Өнөкөт жарааттар үчүн NPWT параметрлерин кантип тандоо керек?

Далилдерге негизделген практикалык колдонмо

Беш негизги түргө басым жасайт: диабеттик бут, веналык жаралар, басым жаралары, артериялык жаралар жана айыкпаган жаралар | Далилдер базасы: 2017-жылдагы эксперттик консенсус; Гибсон, 2022; IWGDF/NPUAP көрсөтмөлөрү

Мурунку "Курч жарааттар үчүн NPWT параметрлерин тандоо" деген макалабыз жарыялангандан кийин, көптөгөн клиникалык адистер өнөкөт жарааттар NPWT колдонуунун "эң татаал аспектисин" түзөрүн билдиришти — ал татаал жараат түрлөрү, оорунун узакка созулушу, экссудациянын ар кандай деңгээлдери жана инфекциянын ар кандай статусу менен мүнөздөлөт; параметрлерди тандоодогу кичинекей четтөөлөр да жалпы терапиялык натыйжалуулукту төмөндөтүшү мүмкүн. Бүгүн биз клиниктерге тез жана так чечимдерди кабыл алууга жардам берүү максатында өнөкөт жарааттарга колдонулган NPWT үчүн негизги параметрлерди системалуу түрдө карап чыгабыз.

Бул макалада өнөкөт жаралардын беш түрү (C1–C5) каралат, сунушталган терс басым диапазондорунан жана таңгычты тандоодон баштап, таңгычтын өзгөрүш жыштыгына жана PU/PVA көбүктүү таңгычтардын ортосундагы салыштырууга чейинки темалар каралат; бардык маалыматтар далилдерге негизделген булактар ​​менен түшүндүрүлгөн жана клиникалык шилтемелер катары түздөн-түз колдонулушу мүмкүн.

C1 | Диабеттик бут жарасы (DFU)

Клиникалык сценарийлер

Инфекция же терең ткандардын жабыркашы менен коштолгон Вагнердин 2–4-даражадагы диабеттик бут жаралары жетиштүү дренажды жана грануляциялык ткандардын пайда болушун стимулдаштырууну талап кылат. DFU өнөкөт жараларда NPWT үчүн эң кеңири колдонулган тармактардын бирин билдирет жана клиникалык жактан дарылоо үчүн эң татаал жаралардын түрлөрүнүн бири болуп саналат — бирге жашаган таман синус тракттары, туннель мейкиндиктери жана аралаш инфекциялар менен байланышкан учурлар өзгөчө көп кездешет.

сунушталган параметр

Тигүү материалын тандоо: PU жана PVA – бул DFU учурлары үчүн кантип тандалышы керек?

DFU дарылоодогу эң олуттуу клиникалык кыйынчылык жаранын морфологиясынын жогорку гетерогендүүлүгүндө жатат, мында бир бейтап кеңири жаралуу аймактары жана терең синус жолдору менен кайрылышы мүмкүн. Таңгыч материалдарды тандоо жаранын өзгөчө анатомиялык мүнөздөмөлөрүнө ылайык так ыңгайлаштырылышы керек:

PU кара көбүк: грануляцияны күчөтүүчү эң сонун касиеттерге ээ жана чоң аянттагы жаралуу жараларды жараатка даярдоо үчүн ылайыктуу; бирок, тез-тез таңгычтарды алмаштыруу менен байланышкан DFU учурларында ткандардын ичине кирип кетүү коркунучу көбүрөөк байкалат.

ПВА көбүгү: Жогорку созулууга туруктуулугу анын негизги артыкчылыгы болуп саналат — таман синустарын алып салуу учурунда анын сынбашын камсыздайт; анын төмөн адгезия касиеттери морт жараларды коргойт, бул аны туннель же тери аркылуу өтүүчү DFUларга ылайыктуу кылат.

Композиттик стратегия: ПВА менен толтурулган синус тракттары + жараат төшөгүн ПУ менен каптоо; бул ыкма бир эле учурда жараатты тазалоонун коопсуздугун жана жетиштүү дренажды камсыздай алат.

Гибсон 2022 Далилдер: ПВА жогорку терс басым ыкмаларына карата этият болуу керек

Далилдерге негизделген негиздеме: ПВА көбүгүнүн жогорку терс басымдагы бузулуу коркунучу

JWOCN 2022де Gibson DJ тарабынан жарыяланган изилдөө көрсөткөндөй, PVA көбүгү 140 мм рт.ст. басымда борбордук басым өткөрүмдүүлүгүндө четтөөлөрдү көрсөтө баштайт; 200 мм рт.ст. басымда үлгүлөрдүн 50% бузулат жана үлгүлөрдүн 93% четки басымдын бирдей эмес бөлүштүрүлүшүн көрсөтөт. DFU инфекциясы учурунда, PVA үчүн критикалык бузулуу босогосуна жакындаганда -175 мм рт.ст. сунушталат; сунуштар төмөнкүлөр:

• Инфекция фазасында жогорку терс басым (>175 мм рт.ст.) менен дренаж талап кылынганда, PU кара көбүккө өтүңүз.

• ПВА таңгычын колдонуу учурунда жарааттын четтериндеги дренаждын натыйжалуулугун кылдаттык менен көзөмөлдөңүз; эгерде жергиликтүү экссудаттын топтолушу байкалса, таңгычты алмаштырууну карап көрүңүз.

Клиникалык оору чекиттери

Көп кездешүүчү тузактардан качуу жөнүндө эскертүү

Синус трактынын туура эмес DFU менен капталышы NPWT иштебей калышынын эң көп кездешкен себептеринин бири болуп саналат; PU көбүк менен капталгандан кийин ткандардын ичине кирип кетиши алып салуу учурунда жарылууга же оорунун күчөшүнө алып келген учурлар сейрек эмес. Синус трактынын капталышы үчүн PVA ак көбүгү колдонулушу керек.

C2 | Веналык жара (VLU)

Клиникалык сценарийлер

Аяктын веналык жаралары үстүртөн, орточо экссудация менен мүнөздөлөт, көп учурда тез-тез кайталанат жана узак мөөнөттүү дарылоону талап кылат. Веноздук жаралары бар бейтаптар, адатта, оорунун узакка созулган жүрүшүнө ээ, кайталап медициналык кароодон өтүүнү талап кылат жана олуттуу психологиялык жүктү көтөрөт; NPWT төмөнкү басымдагы үзгүлтүксүз режими ошону менен тез-тез таңууну алмаштыруу менен байланышкан ооруну да, ага байланыштуу экономикалык жүктү да азайта алат.

сунушталган параметр

Эмне үчүн PVA VLU үчүн артыкчылыктуу тандоо болуп саналат?

VLU үч себепке негизделген NPWT терапиясында PVA көбүгүн колдонуунун оптималдуу көрсөткүчтөрүнүн бири болуп саналат :

1. Үстүртөн жарааттар үчүн төмөнкү басым жетиштүү дренаж үчүн жетиштүү: -50дөн -80 мм рт.ст. га чейинки диапазондо ПВА бирдей басым бөлүштүрүлүшүн көрсөтөт, бул жогорку терс басымдын бузулуу коркунучун жок кылат.

2. Төмөн адгезия таңгычты кайталап алмаштыруу менен байланышкан ооруну азайтат: узак мөөнөттүү кайталап таңгычты алмаштыруу оорунун негизги булагын билдирет, мында PVAнын аз адгезиялуу касиеттери PUга караганда бир топ жогору. 2022-жылдагы Гибсон изилдөөсүндө PVA көбүгү "жумшак" мүнөздөмөлөргө ээ экени ачык белгиленген.

3. 3M WhiteFoam продуктунун колдонмосунда көрсөтүлгөн көрсөтмөлөр катары үстүртөн жарааттар сунушталат, ал эми VLU типтүү үстүртөн жараатты билдирет.

Эксперттик консенсус колдоосу

Далилдерге негизделген көрсөтмө: 2017-жылдагы эксперттик консенсус

2017-жылдагы эксперттик консенсуста мындай деп айтылат: өнөкөт жарааттар үчүн NPWT параметрлери –16.6дан –6.6 кПага чейин (–125тен –50 мм рт.ст. чейин) сунушталат; далилдөө деңгээли B. VLU төмөнкү басымдагы үзгүлтүксүз режимди (–50дөн –80 мм рт.ст. чейин) сунуштайт, бул ушул консенсустун алкагына толугу менен кирет.

клиникалык кеңештер

ЖЖБ менен ооруган бейтаптарга ЖЖББТ учурунда басым терапиясы (эластокуфф/эластомердик бинт) бир убакта берилиши керек; ЖЖББ жарааттын айыгышына өбөлгө түзөт, ал эми басым терапиясы веналык гипертензияны оңдойт - бул чогуу стандарттуу дарылоо режимин түзөт. ЖЖББТ басым терапиясын алмаштыра албайт.

C3 | Басым жарасы (Decubitus Ulcer)

Клиникалык сценарийлер

III–IV стадиядагы басым жаралары, ткандардын жоголушу жана синус трактынын бузулушу же пайда болушу менен мүнөздөлөт, көбүнчө сакрококсигеалдык аймакта же согончок аймагында байкалат. Басым жаралары менен ооруган бейтаптарга, адатта, узак убакыт бою төшөктө жаткандар, начар тамактануудан жапа чеккендер же сезгичтиги төмөндөгөндөр кирет; ошондуктан, NPWT III–IV стадиядагы басым жаралары менен ооругандарда жараатты даярдоо үчүн маанилүү кийлигишүү болуп саналат.

сунушталган параметр

Басым жараларын дарылоодо NPWT үчүн "катмарлуу стратегия"

Басым жараларын NPWT менен дарылоо жарааттын стадиясына негизделген "катмарлуу стратегияны" ишке ашырууну талап кылат; бул NPWT менен дарылоону башка өнөкөт жараларда колдонулгандан айырмалап турган негизги принцип:

III стадиядагы үстүртөн жасалган басым жаралары үчүн: ПВА ак көбүгү артыкчылыктуу тандоо болуп саналат. Ал төмөнкү басым астында үстүртөн жасалган жаралар үчүн жетиштүү дренажды камсыз кылат жана анын төмөн адгезиясы аны тез-тез текшерүүнү талап кылган жарааттарга ылайыктуу кылат.

IV стадиядагы терең, кеңири басым жаралары: PU Black Foam жараны даярдоого ылайыктуу, грануляцияны күчөтүүчү эң сонун таасир берет жана кийинки хирургиялык жабууга жерди даярдайт.

IV стадия туннелдөө/синус тракттары менен: синус трактына PVA толтуруунун жана андан кийин жараат төшөгүн PU менен жабуунун айкалышкан стратегиясы сунушталат. PUну синус трактына колдонууга жол берилбейт — алып салуу ткандардын ичине кирип кетишинен улам жарылууга алып келиши мүмкүн.

2017-жылдагы эксперттик консенсустан айырмачылыктарды талдоо

Далилдерге негизделген валидация

2017-жылдагы эксперттик консенсус басым жаралары үчүн NPWT параметрлерин -10.6 кПа (болжол менен -80 мм рт.ст.) деп сунуштайт, далил деңгээли B; тескерисинче, Excel параметрлеринин матрицасы -125 жана -175 мм рт.ст. ортосундагы маанилерди сунуштайт, ал эми жогорку чеги консенсус тарабынан сунушталган диапазондон бир топ ашып кетет.

Эскертүү: Консенсус тарабынан сунушталган жалпы терс басым мааниси -80 мм рт.ст.; бирок, инфекция же олуттуу экссудация менен коштолгон IV стадиядагы терең басым жаралары үчүн клиникалык жактан жогорку терс басымдар көп учурда талап кылынат. Терс басымды жарааттын өзгөчө абалына жараша коюу сунушталат: үстүртөн же туруктуу стадиялар үчүн -80 мм рт.ст.; терең же инфекцияланган стадиялар үчүн -125тен -175 мм рт.ст. чейин, бирок мындай учурларда ПВАнын ылайыктуулугу бааланышы керек.

C4 | Артериялык жара

Клиникалык сценарийлер

Перифериялык артерия оорусунан улам пайда болгон төмөнкү буттун ишемиялык жаралары терең жараат беттери, минималдуу экссудат жана өтө жай айыгышы менен коштолот. Артериялык жаралар NPWT менен дарылоо үчүн эң татаал өнөкөт жара түрүн билдирет — мында кан менен жетишсиз камсыздоо айыгууга негизги тоскоолдук болуп саналат жана NPWTде колдонулган "кошумча терс басым" ишемияны ого бетер күчөтүшү мүмкүн.

сунушталган параметр

Негизги талап: Кан менен камсыздоону баалоо

Абсолюттук каршы көрсөтмө: катуу ишемия

Реваскуляризациядан өтө элек, оор ишемиясы бар (ABI<0.5) бейтаптар үчүн NPWT каршы көрсөтмө болуп саналат. Терс басым менен жараат терапиясы түзмөктөрүн каттоону кайра карап чыгуу боюнча жетектөөчү принциптерде (2024-жылдагы редакция) "мурунку реваскуляризациясыз оор ишемия" абсолюттук каршы көрсөтмө катары ачык көрсөтүлгөн.

Артериялык жараларды дарылоодо NPWTнын негизги принциби - "төмөнкү басым, үзгүлтүксүз колдонуу жана кылдат мониторинг":

Жарамдуулук критерийлери: ABI > 0.5; реваскуляризациядан өткөн же ага укуктуу; жана жетиштүү кан менен камсыз болуу бааланган.

Төмөнкү басымдагы жөндөөлөр: -40тан -80 мм рт.ст. чейинки төмөнкү басымдагы үзгүлтүксүз режим дренаждык талаптарды канааттандыруу үчүн жетиштүү жана жогорку басымдын ишемияны күчөтүшүнө жол бербейт.

ПВА да, ПУ да ылайыктуу: төмөнкү басым диапазонунда ПВА да, ПУ да иштебей калуу коркунучун жаратпайт; тандоо жарааттын морфологиясына жараша болот (синус тракт → ПВА; чоң аймактагы жараат → ПУ).

Кылдат көзөмөл: Ар бир таңууну алмаштырганда жарааттын түсүн, экссудаттын өзгөрүшүн жана оорунун күчөшүн баалаңыз; эгерде кандайдыр бир начарлоо байкалса, NPWTди дароо токтотуп, кан менен камсыздоону кайра баалаңыз.

Далилдерге негизделген далилдер

IWGDF 2019 көрсөтмөлөрүндө да, TASC II көрсөтмөлөрүндө да ишемиялык жарааттарга NPWT колдонуудан мурун кан менен камсыздоону баалоо керектиги жана оор ишемия учурларында алгач реваскуляризация жасалышы керектиги баса белгиленет. 2017-жылдагы эксперттик консенсуста ошондой эле оор ишемия NPWT колдонууга каршы көрсөтмө катары көрсөтүлгөн.

C5 | Айыкпаган жарааттар (узак убакытка созулган >4 жума)

Клиникалык сценарийлер

Эгерде жарааттар ар кандай себептерден улам 4 жумадан ашык убакыт бою айыкпай калса, жарааттарды даярдоо ыкмасы катары NPWT колдонулушу керек. Мындай жарааттар NPWT үчүн "акыркы коргонуу сызыгынын" көрсөткүчү болуп саналат, тактап айтканда, салттуу жарааттарды дарылоо натыйжасыз болгондон кийинки куткаруучу терапия.

сунушталган параметр

"Үзгүлтүксүз" жана "Үзгүлтүктүү" режимдердин ортосунда тандоонун далилдерге негизделген негиздемеси

Айыкпаган жарааттар 2017-жылдагы эксперттик консенсуста үзгүлтүктүү режим колдонулушу мүмкүн болгон сценарийлер катары ачык аныкталган. 2017-жылдагы консенсуста мындай деп айтылат: үзгүлтүктүү режим (5 мүнөт күйгүзүү/2 мүнөт өчүрүү), В деңгээлиндеги далилдер.

Үзгүлтүксүз режим: олуттуу экссудация жана көзөмөлсүз инфекция менен мүнөздөлгөн инфекциянын алгачкы этабы үчүн ылайыктуу.

Үзгүлтүктүү режим: Экссудация азайгандан кийинки туруктуу фаза үчүн ылайыктуу; бул режим "микро-деформацияны" симуляциялоо үчүн үзгүлтүктүү терс басымды колдонот, ошону менен грануляциялык ткандардын өсүшүнө өбөлгө түзөт.

PU жана PVA: Грануляциялык ткандарды баалоо оптималдуу тандоону аныктайт

Айыкпаган жарааттар үчүн ПУ/ПВАны тандоонун ачкычы жарааттын түрүндө эмес, грануляциялык ткандардын өсүү абалын баалоодо жатат:

4. Ашыкча грануляциялык ткандардын гиперплазиясы → PVA ак көбүгү. Гибсон (2022) PVA көбүгүнүн жогорку тыгыздыкка жана кичинекей тешикчелерге ээ экенин, ошону менен ткандардын сиңип өсүшүн чектей турганын тастыктаган. 3M продуктунун колдонмосунда ошондой эле ашыкча грануляциялык ткандардын гиперплазиясын көзөмөлдөө керек болгон сценарийлерде PVA колдонуу сунушталат.

5. Грануляциялык ткандардын жетишсиз өсүшү → PU кара көбүк. Чоң тешиктүү ачык түзүлүш грануляциялык ткандардын өсүшүнө жана ткандардын гиперплазиясына өбөлгө түзөт.

6. Баалоодогу белгисиздик: Грануляциялык ткандардын өсүшүн стимулдаштыруу үчүн алгач PU колдонуу сунушталат; жарааттын көлөмү кичирейгенден кийин, аны колдоо үчүн PVAга өтүңүз.

Далилдерге негизделген валидация

2017-жылдагы эксперттик консенсус өнөкөт айыкпаган жараларды NPWT үчүн көрсөткүч катары ачык көрсөтүп, параметрлерди –16.6дан –6.6 кПага (–125тен –50 мм.т.ст. чейин), В даражасындагы далил деңгээли менен сунуштайт; тескерисинче, Excel параметр матрицасы –125тен –175 мм.т.ст. чейинки маанилерди сунуштайт — төмөнкү чек консенсус сунушуна дал келет — ал эми –175 мм.т.ст. жогорку чеги консенсус сунуштаган –50 мм.т.ст. жогорку чегинен бир кыйла ашат.

Сунуштар: -125 мм рт.ст. баштапкы басымы айыкпай жаткан жарааттардын көпчүлүгүн жаба алат; жогорку чегин -175 мм рт.ст.ден -125–150 мм рт.ст.ге чейин бир аз төмөндөтүү сунушталат; эгерде чындап эле жогорку басымдагы дренаж талап кылынса, PVAнын ылайыктуулугу кылдат бааланган шартта, кыска мөөнөттүү -175 мм рт.ст. колдонуу каралышы мүмкүн.

PU жана PVA: Өнөкөт жараатты тандоо боюнча кыскача маалымдама

Гибсондун 2022-жылдагы изилдөөсүнө жана 3M продуктусунун колдонмолоруна негизделген, клиниктерге тез чечим кабыл алууга жардам берүү үчүн иштелип чыккан системалуу салыштыруу:

Каршы көрсөтмөлөр Кыскача маалымат

NPWT таптакыр каршы көрсөтүлөт (PVA да, PU да колдонулбайт).

1. Залалдуу шишик жарааттары (шишиктин өсүшүнө өбөлгө түзүшү мүмкүн)

2. Дарыланбаган остеомиелит

3. Көзөмөлсүз активдүү кан агуу

4. Ичеги эмес фистула учурларында ачык органдар

5. Реваскуляризация жасалбастан оор ишемия (ABI<0.5)

6. Некроздук ткандар тазалана элек

Шилтемелер: Терс басымдагы дренаждык түзүлүштөрдү каттоо боюнча колдонмо (2024-жылдагы редакция); 3M VAC колдонуучусунун колдонмосу

Өнөкөт жарааттар үчүн NPWTнын үч негизги клиникалык көйгөйү

Оорунун 1-чеги: Кийим тандоодо "баарына бирдей" мамиле

Клиникалык практикада бардык өнөкөт жарааттар үчүн PU кара көбүгүн бирдей колдонуу кеңири таралган. Бирок, ар кандай жарааттардын түрлөрү PVA/PU материалдарына карата ар кандай талаптарды көрсөтөт — синус тракттары үчүн колдонулган PU сынышы мүмкүн, ал эми үстүртөн жарааттарга колдонулган PU грануляциялык ткандардын ашыкча пайда болушуна алып келиши мүмкүн; ошондуктан, жарааттын анатомиялык түзүлүшүнө жана анын учурдагы грануляциялык абалына жараша так тандоо жасалышы керек.

Оору чекити 2: Басым жөндөөлөрү PVA толеранттуулугун эске албайт.

Клиникалык практикада өнөкөт жарааттар үчүн терс басым, адатта, -150 жана -175 мм рт.ст. ортосунда бирдей коюлат; бирок, Гибсон жана башкалар (2022) PVA көбүгү терс басым 140 мм рт.ст. ашканда бузула баштаарын көрсөтүштү. PVA жогорку терс басым шарттарында колдонулганда, дренаждын натыйжалуулугун баалоо керек жана зарыл болсо, PU же айкалышкан стратегияны карап чыгуу керек.

Оору чекити 3: Үзгүлтүктүү режимдин маанисин этибарга албоо

Өнөкөт жарааттар үчүн үзгүлтүксүз терс басым терапиясын узак мөөнөткө колдонуу жарааттын адаптациясынын төмөндөшү менен мүнөздөлгөн "терс басым чарчоосуна" алып келиши мүмкүн. 2017-жылдагы эксперттик консенсус микродеформацияны стимулдаштыруу жана грануляциялык ткандардын өсүшүн стимулдаштыруу үчүн туруктуу фазадан үзгүлтүктүү режимге (5 мүнөт күйгүзүү/2 мүнөт өчүрүү) өтүүнү сунуштайт; бирок, бул ыкманы клиникалык ишке ашыруу жетишсиз бойдон калууда.

Далилдердин булактары жана цитаталары

1. Кытайлык күйүктөр журналы. Күйүк хирургиясында терс басым жараат терапиясын (NPWT) колдонуу боюнча улуттук эксперттик консенсус (2017-жылдагы басылышы) [J]. Кытайлык күйүктөр журналы, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDFтин 2019-жылдагы көрсөтмөлөрү. Диабеттик бутту дарылоо боюнча эл аралык жумушчу топ. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam жана GranuFoam продукцияларынын колдонмосу. https://www.solventum.com/

4. Гибсон ДЖ. 3 NPWT көбүгүнүн биомеханикалык көрсөткүчтөрүн салыштыруу. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Терс басымдагы дренаждык түзүлүштөрдү каттоодон өткөрүү боюнча жетектөөчү принциптер (2024-жылдагы редакциясы). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP басым жарасынын алдын алуу жана дарылоо боюнча көрсөтмөлөр 2019.

7. TASC II көрсөтмөлөрү (Пан-Спорт коомунун перифериялык артерия оорулары боюнча көрсөтмөлөрү). https://www.tasc-2-pad.org/

Бул макала далилдерге негизделген медициналык далилдердин негизинде түзүлгөн жана клиникалык адистер үчүн гана шилтеме катары арналган. Белгилүү бир дарылоо планы ар бир бейтаптын жеке жагдайларына жараша лицензиясы бар дарыгер тарабынан аныкталышы керек.